알기 쉬운 건강 정보/재활의학과 척수 손상 환자를 위한 도움말 - 척수의 손상은 뇌와 말초기관 사이의 연결 통로가 봉쇄되어 손상 부위 이하 말초기관에서 관범위한 기능 장애가 일어나는 것입니다. 서울아산병원. 차례 - 해부학적 구조 4p 척수 손상의 역학적 측면 5p  척수 손상의 신경학적 분류 6p 척수 손상 후 마비의 회복 가능성 8p 동반하는 합병증과 관리 12p 일반적인 재활 치료 방법 23p 퇴원 후 외래 방문 방법 27p 사회로의 복귀 가능성 27p

왕성한 활동력을 갖는 시기의 남성에게서 많이 발생하는 척수 손상은 손상 정도와 부위에 따라 임상 증상이 다양합니다. 완전 손상인 경우 손상 부위 이하에서 운동 및 감각의 마비를 초래할 뿐 아니라 배뇨, 배변 기능, 심혈관계, 호흡기계, 위장 기능, 성 기능 장애 등 광범위하고 현격한 장애를 초래합니다. 또한 이로 인한 이차적인 합병증들이 병발할 수 있습니다. 대부분 젊은 나이에 갑작스럽게 맞게 되는 척수 손상은 분명 받아들이기 어려운 고통으로 다가옵니다. 그러나 진흙에 불과하였던 자기가 용광로를 거쳐 새로운 모습으로 재 탄생하듯 절망을 딛고 새로운 삶을 개척해 나갈 수 있습니다. 따라서 척수 손상에 관한 올바른 이해와 적극적인 재활 의지를 갖는 것이 매우 필요합니다. 신체의 감각 및 운동 기능을 담당하는 신경계는 말초 및 중추 신경계로 이루어져 있습니다. 중추 신경계는 말초로부터 받아들인 감각 신호를 수집하고 분석하여 적절한 반응과 행동을 할 수 있도록 명령 정보를 내보내는 역할을 담당하며, 말초 신경계는 사지로부터의 감각 신호를 중추로 전달하고, 그로부터 명령을 받아 전달하는 역할을 합니다. 이와 같이 인간의 동작과 행동을 주관하고 조절하는 기능의 중추 신경계는 크게 뇌와 척수로 이루어져 있습니다. 이 중 척수는 말초 신경계와 뇌를 서로 연결해 주는 통로의 역할을 담당합니다. 척수의 손상은 이러한 뇌와 말초 기관 사이의연결 통로가 봉쇄되는 것과 같습니다. 따라서 손상 부위 이하 말초 기관에서 광범위한 기능 장애가 일어나게 되는 것입니다. 일반적으로 손상 부위가 높을수록 더 큰 장애를 갖게 됩니다. 즉 경추(목) 부위에 손상을 받으면 팔과 다리에 마비를 일으키게 되어, 이를 사지 마비라 부르며, 흉추(가슴) 이하 부위에 손상을 받으면 몸체와 다리에 마비를 초래하여 하지 마비라 부르게 되는 것입니다.

척수는 척추 뼈를 비롯한 여로 구조물에 의해 매우 잘 보호되고 있습니다. 즉, 척수를 직접적으로 여러 겹 싸고 있는 막들이 있고, 그 주변에는 뇌척수액이 있어 충격 완충 작용을 해주고 있으며, 단단한 척추 뼈에 눌러 싸여 있어서 웬만한 외상이나 충격으로는 쉽사리 손상되지 않습니다. 척수의 전체 길이는 성인의 경우 43cm에서 45cm 정도 이며, 위로는 두개골 저부에서 뇌간과 연결되어 시작되고 제1요추 하부 또는 제2요추 상부에서 끝납니다. 척추의 양측에서 척추 신경근이 분지되어 척추 추간공을 통해 상하지 및 몸통을 지배하는 말초 신경들로 뻗어 갑니다. 척수는 말초 신경계에 신경을 공급하고 정보 전달을 받는 신체 부위에 따라 네분절로 구분하는데 경수는 상지, 흉수는 몸통, 요수와 천수는 하지를 각각 담당합니다. 또한 뇌로 통하는 신경 통로는 척수를 거쳐가게 되며 경수에서는 보다 아래에 위치하는 흉수, 요수, 천수에서 오는 모든 신경회로들이 지나갑니다. 따라서 경수 부위가 손상되면 상지뿐 아니라 몸통과 하지 모두에서 운동, 감각 및 반사 기능의 장애가 생기게 됩니다.

척수 손상의 역학적 측면

척수 손상 원인은 지역에 따라 다를 수 있으나 주로 외상에 의한 것이 가장 많아 70% 이상을 차지합니다. 외상성 척수 손상의 원인으로는 교통 사고가 45%로 가장 흔하며 다음으로 추락 사고 17%, 다이빙, 수상스키, 체조 등의 스포츠 손상 16%, 그외에 폭력 등이 주요 척수 손상 원인을 차지합니다. 손상 당시 나이나 시대에 따라, 국가와 지역에 따라 다소 차이가 나지만 교통 사고는 거의 변화 없이 제일 흔한 원인입니다. 호발 연령은 40세 미만(80%)으로 30대가 가장 많으며 대부분은 25세에서 44세 사이에 분포되어 있습니다. 남녀 성 비율은 남성이 여성보다 약 4배 정도 많은 것으로 보고되고 있습니다. 완전 손상과 불완전 손상 환자의 비율은 거의 비슷하며 손상 부위에 따른 사지 마비나 하지 마비의 비율 또한 거의 비슷합니다. 국내에는 전국적인 자료가 없으나 교통 사고가 많은 우리 나라에서 척수 손상 환자는 계속 증가하고 있는 것으로 보이며, 일본과 그 빈도가 비슷하다고 하면 연간 1,600명 이상의 새로운 외상성 척수 손상 환자가 발생한다고 보아야 할 것입니다. 척수 손상인의 사망 원인은 과거에는 요로 감염 및 신부전증 등 요로계 합병증에 의한 사망이 가장 많았으나 최근에는 호흡기 질환 및 심혈관 질환 등이 주 사망 원인으로 나타나고 있습니다.

척수 손상의 신경학적 분류

척수 손상의 신경학적 부위 기술은 환자의 신경학적 상태나 기능의 수준을 예측할 수 있으므로 정확한 평가와 기술이 필요합니다. 신경학적 부위의 기술은 유

감스럽게도 세계적으로 통일되어 있지는 않으나 정상적 기능을 유지하는 가장 원위부를 척수 부위로 기술 하는 미국과 영국계의 기술 방법이 널리 사용되고 있습니다. 마비의 위치를 정하는데 있어 미국과 영국에서는 손상 받지 않은 척수의 가장 원위 수준을 표시합니다. 예를 들면 제 5 경수 사지 마비라 함은 제 5 경수 신경근까지 정상적이며 그 이하 부위 기능에 장애가 있음을 의미합니다. 신경학적 손상의 정도를 평가함은 현재의 상태를 정확히 파악하고, 향후 신경학적 회복을 예측하는데 도움을 줍니다. 손상 정도의 평가 방법은 미국 척수 손상 협회 (ASIA)에서 결정한 분류법을 많이 사용합니다. 완전 마비 상태인 A로부터 불완전 마비 상태인 B,C,D와 정상 상태인 E까지 다섯 등급으로 분류하는데, A등급은 항문 주변을 포함하여 손상 받은 부위 이하에서 감각 및 운동 기능이 모두 완전 상실된 상태이고 B 등급은 운동 기능은 완전 상실된 상태이나 감각 기능은 유지되어 있는 상태를 일컫습니다. C등급은 손상 척수 이하 부위에 운동 기능은 남아 있으나 50% 이상의 근육이 중력에 대항하여 움직일 수 없는 정도로 약한 경우, D등급은 손상 척수 이하 부위 50% 이상의 근육이 약하기는 하나 중력에 대항하여 움직일 수 없는 경우에 해당합니다.

척수 손상 후 마비의 회복 가능성

한마디로 단정할 수 없습니다. 손상의 정도에 따라 다르며, 척수 손상 후 회복은 신경학적 회복과 기능적 회복으로 구분할 수 있는데, 이 두가지가 항상 일치하는 것은 아니기 때문입니다., 신경학적 회복의 가능성은 손상 정도에 따라 매우 달라집니다., 기능적인 수준인 D등급 이상으로 회복될 가능성은 완전 손상인 A등급의 경우 매우 드물어 3$ 미만이며, 불완전 손상에서는 등급에 따라 다르나 그 가능성은 높아집니다. 가장 최근의 연구 발표에 의하면 B등급의 경우는 약 20%, C등급은 35%에서 S등급 이상으로 회복된다고 합니다. 이러한 신경학적 회복은 손상 초기 3개월 내에 가장 빠르게 진행되며, 대개는 적어도 일년 이내에 결정됩니다. 그 이후에는 하지에서의 근력 회복을 크게 기대할 수 없는 경우가 대부분 입니다. 그러나 손상 부위 주변(zone of injury)의 신경학적 회복은 좀 더 장기간에 걸쳐 진행될 수 있습니다. 즉 경수 손상 환자의 상지에서 적어도 한 신경절 이상의 회복이 66~80% 에서 이루어지며, 길게는 2년에 걸쳐 점진적 회복이 이루어지기도 합니다. 불완전 손상 중 특이한 신경학적 소견을 보이는 척수 중심 증후군, 브라운-시쿼드 증후군은 예후가 다른 손상에 비해 좋은 편으로 보행이 가능한 경우가 상당히 많습니다. 특히 척수 중심 증후군은 손상 당시의 나이가 예후에 가장 큰 변수로 박용하는 것으로 알려져 있어 50

세 미만에서는 보행 가능성이 약 90%에 이릅니다. 완전 마비인 경우 척수 손상 위치가 정해지면 그에 따라 최대한 도달 가능한 기능적 회복 수준이 결정됩니다. 최대한의 기능 회복을 이루기 위해서는 적극적이고 포괄적인 재활 치료가 매우 중요합니다. 완전 척수 손상 환자에서 각 손상 부위에 따른 기대할 만한 기능 회복은 다음과 같습니다.

제5 경수 손상

<오른쪽 그림설명: 손 재활훈련중인 그림>

재활치료를 통하여 밧데리가 부착된 전동 휠체어를 조작하여 탈 수 있습니다. 이두박근과 상완근 등 주관절 굴근의 사용이 가능하므로 상지 보조기를 이용하여 식사 하기, 양치질 하기 등 자기 관리를 제한적으로 할 수 있습니다. 그러나 이동 동작, 대소변 관리 등이 불가능하여 대부분의 일상 생활에서 도움이 필요합니다.

제6 경수 손상

<오른쪽 그림 설명: 손 재활훈련중인 그림>

식사 하기, 양치질 하기 등 자기 관리 동작이 보다 수월해 지며 손목 관절의 신전이 가능하므로이 힘을 이용한 손목 보조기를 사용하면 손가락으로 물건 집기가 가능해집니다. 상의 입고 벗기와 이동판을 이용하여 휠체어로의 이동 동작이 가능해지나, 적극적인 재활 치료가 필요합니다. 휠체어는 밧데리용이 편리하지만 바퀴의 손잡이에 뿔을 달아 밀고 다닐 수 있습니다. 특수 장치가 부착된 차는 운전할 수도 있습니다.

제7 경수 손상

<오른쪽 그림 설명: 휠체어를 집고 서는 그림>

침대에서 휠체어 또는 휠체어에서 차로 옮기는 일이 보조 도구 없이 가능해지며, 휠체어를 밀고 가는데 불편이 적습니다. 대부분의 일상 생활 동작을 독립적으로 수행할 수 있으나 손가락 쥐기가 안되므로 몸치장과 하의 입고 벗기, 방광 관리시 보조 도구가 필요합니다.

제8 경수 및 제1 흉수 손상

일상 생활 동작을 독립적으로 수행할 수 있습니다. 보행은 불가능하나, 휠체어를 이용하여 자유로운 활동이 가능합니다. 운동 목적의 서기 또는 보행은 몸통 지지

<그림 설명: 컴퓨터를 하는 그림>

대가 연결된 양하지 장족 보조기와 치료사 또는 교육된 보호자의 도움을 받아 할 수 있습니다.

제2-10 흉수 손상

<오른쪽 그림 설명: 탁자를 짚고 서는 그림>

손 기능이 정상적이므로 자동차 운전이 보다 수월해집니다. 양하지 장족 보조기를 착용하면 운동 목적의 보행을 할 수 있습니다.

제11흉수 – 제2 요수 손상

<오른쪽 그림 설명: 손을 씻는 장면>

장족 보조기를 이용하면 기능적 보행이 가능해집니다. 그러나 장족 보조기를 반드시 필요로 하고 에너지 소모가 많으므로 주로 실내 보행에 국한됩니다. 대부분 휠체어 사용을 편안해 하며 선호합니다.

제3 요수 이하 손상

<오른쪽 그림 설명: 단족 보조기를 짚고 걷는 그림>

무릎 신전이 가능해지므로 단족 보조기 만으로 보행이 가능해집니다. 실내뿐 아니라 실외에서도 독립적 보행이 가능하므로 휠체어를 사용하지 않을 수 있습니다. 보행시에는 목발이나 지팡이를 사용하는 것이 도움이 됩니다.

동반하는 합병증과 관리

척수 손상은 운동 기능과 감각 기능의 마비를 초래할 뿐만 아니라 이로 인하여 몸의 거의 전 계통에 거쳐 기능의 장애와 함병증을 동반하게 됩니다. 빈도가 높거나 심각한 합병증들을 선별하여 설명하도록 하겠습니다.

신경인성 방광의 관리

우리는 별 생각 없이 매일 소변과 대변을 배설합니다. 그러나 이를 위해서는 매우 복잡한 신경의 지배를 받아야만 조절이 됩니다. 척수 손상 후 배뇨, 배변 중추의 신경 조절 기능이 상실되면 스스로 소변을 볼 수 없거나 조절할 수 없게 되는데 이를 신경인성 방광이라

합니다. 따라서 합병증이라기 보다 척수 손상 후 필연적으로 초래되는 증상으로 보는 것이 타당합니다. 척수 손상 직후 척수성 쇼크에 빠지면 방광 수축 기능이 소실되어 스스로 소변을 배출시킬 수 없게 됩니다. 이를 방지할 경우 방광이 과도로 팽창되어 방광 근육의 손상이 유발될 수 있습니다. 신경계 기능이 회복되더라도 방광 근육에 비가역적 손상이 생긴다면 방광은 정상적인 기능을 할 수 없게 됩니다. 따라서 손상 후 초기에는 요도를 통한 도뇨관 유치를 진행하며, 환자 상태가 안정되고 정맥 내 수액 치료가 불필요하게 될때까지 이를 유지합니다. 도뇨관 유치는 하부 요로계 감염과 같은 부작용이 뒤따르기 쉬우므로 하루 3000cc 이상의 충분한 수분 섭취를 하도록 합시다. 상태가 안정되고 재활 치료를 시작하면서 간헐적 도뇨법을 실시합니다. 일정한 시간 간격으로 도뇨관을 삽입, 배뇨시키는 이 방법은 주기적인 방광 팽창에 도움이 되며 감염 방지를 위해서도 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 이 방법을 이용한 후로부터는 과거 주요 사망 원인이었던 신부전 또는 요로 감염 등 비뇨기계 합병증의 빈도가 상당이 많이 감소되었습니다. 간헐적 도뇨의 방법에는 무균법(Sterile intermittent catheterization, SIC) 과 청정법 (Clean intermittent catheterization, CIC)의 두가지가 있습니다. 무균법은 처음에는 4시간 간격으로 1일 도뇨량이 방광의 정상 용적(400~450cc)을 초과하지 않도록 해야만 합니다. 이를 위하여 1일 2000cc 미만의 수분을 균등히 섭취해야 하는데, 음료수 뿐 아니라 과일이나 일반 음식에 포함된 수분의 양을 알아서 정확히 조절하고 기록할 수 있도록 환자와 보호자에 대한 교육이 필요합니다. 반면 청정법은 엄격한 수분 섭취 제한을 하지 않으며, 도뇨관을 완전 멸균 처리하는 것이 아니라 깨끗한 물로 여러 번 씻어 청결히 한 후 도뇨한다는 점에서 차이가 납니다. 대개 4시간 간격으로 1일 6회 정도 도뇨 하게 되는데, 장기간 추적 연구에서 무균적 방법과 비교해 감염의 빈도에 큰 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 따라서 수분 제한에 따른 어려움에서 해방되고, 도뇨 방법의 관리성 등의 장점으로 더 환영받고 있습니다. 그러나 이 경우에도 하루 중 불특정 시간대에 집중하여 수분 섭취하는 습관은 피하여 방광의 정상 용량을 초과하지 않도록 하며 저녁 식사 이후의 수분 섭취도 자제하여 밤 사이 도뇨로 수면을 방해하지 않도록 하는 것이 필요합니다. 자세한 것은 부록을 참고하십시오.

시간이 경과하면서 신경인성 방광의 유형이 달라지고 이에 따른 개별화된 방광 훈련이 필요합니다. 즉, 방광 내압이 증가하면서 뇨실금이 되는 경우에는 방광 내압을 낮춰 주는 약물을 복용하면서 간헐적 도뇨를 해야 합니다. 불완전하나 자의적 배뇨가 가능한 경우에는 반사 방법을 이용하는 방관 훈련으로 하복부를 두드리거나 안쪽 허벅지에 자극을 주어 배뇨 반사를 유발시킬  수 있고, 배뇨 반사 작용을 이용할 수 없는 경우에는 하복부를 충분히 눌러 주어 배뇨시키는 크레데 방법을

사용할 수 있습니다. 그러나 이러한 배뇨 방법의 결정은 다음과 같은 요로계 기능 및 구조를 알아보는 검사들을 정기적으로 시행한 후 그 결과에 따라 적절한 방법을 결정하여야 합니다. 요 검사, 신장 기능을 알아보는 혈액 검사, 경정맥 신우 조영술, 신장 초음파 검사, 방사성 동위원소를 이용한 신조영술, 방광 조영술 및 요류 동태 검사가 그것들로서 이는 퇴원 후에도 6개월에서 1년 간격으로 실시해야 합니다. 그 외 배뇨 방법 으로는 치골 상부 방광 절개, 복강 내 수술을 통한 요로 분류 등이 있습니다. 또한 콘돔기스모와 같이 소변을 모으는 장치를 이용할 수 있으나 피부 자극에 대한 각별한 주의가 필요합니다.

호흡기계 합병증

척수 손상 환자의 사망 요인 중 가장 큰 원인으로, 특히 호흡근 마비를 동반하게 되는 경수 손상과 상위 흉수 손상 환자에게서 그 위협성이 높습니다. 호흡을 조절하는 근육들인 횡경막, 흉곽근, 복부근 및 목 주변 근육의 기능 마비는 적절한 숨의 호기와 흡기를 저해하고 가래의 효과적 배출을 어렵게 하여 폐 분비물이 폐에 저류되기 쉽습니다. 이는 호흡 부전과 무기폐, 폐렴을 유발할 수 있으므로 특히 손상 초기에는 충분한 수분 공급과 흉부 물리치료, 적절한 호흡기 내과적 치료를 시행하여야 합니다. 경수 손상 환자에서 호흡 부전으로 기관절개술을 시행하고 장기간 호흡기를 사용하여야만 하는 경우도 있습니다. 급성기를 넘긴 후에도 호흡에 관여하는 근육의 마비가 지속되므로, 감기에 걸리지 않도록 주의하여야 하며 인프루엔자 예방 접종을 맞도록 합니다. 또한 목의 근육과 자세, 복대 등을 이용한 심호흡 방법과 효과적인 기침 및 객담 배출 바법 등 호흡 재활 치료 및 교육을 시행하여야 합니다.

기립성 저혈압

누워 있다가 상체를 일으키거나 기립 자세를 취하면 눈 앞이 캄캄해지고 어지러우며 구역질과 두통을 호소하는 경우를 흔히 봅니다. 심한 경우 잠시 의식을 잃기도 합니다. 이때는 즉시 머리를 낮추고 다리를 심장보다 높게 두는 자세를 취하면 대부분의 경우 곧 의식을 회복합니다. 이는 혈압이 갑자기 떨어지면서 뇌로 가는 혈류량이 감소함으로써 나타나는 현상으로 제6흉수 손상 이상의 환자에서 보다 빈번하고 증상도 심하게 나타납니다. 위에 기술한 임상 증상 외에 혈압이 떨어지고 맥박수가 빨라지는 현상이 나타나는데 이러한 현상은 자세 변화에 따른 혈관의 정상적인 수축 반응이 일어나지 않고, 하지에 혈액이 저류됨으로써 나타나는 것입니다. 이는 척수 손상 후 자율 신경계의 조절 기능 장애와 운동 기능 장애가 근본원인이라 할 수 있습니다. 대부분의 경우는 보존적 방법으로 잘 조절됩니다. 우선 점진적으로 고개를 드는 자세를 취하도록 하고 복대와 탄력 붕대, 또는 탄력 스타킹을 하지에 착용하도록 하며 자리에서 일어나기 전에 전신 운동을 하는 것

이 좋습니다. 쉬는 동안에는 다리를 올려놓도록 하고 수분과 염분을 충분히 섭취하도록 합니다.이러한 방법으로도 임상 증상이 계속되면 심혈관계 수축을 도모 하는 약물들을 사용할 수 있는데, 자율 신경 과반사를 유발할 가능성이 있으므로 주의하여야 한다.

심부 정맥 혈전증

척수 손상 초기 3개월 이내에 가장 많이 발생하며 혈전이 폐로 이동하여 폐동맥이 막히면 치명적일 수 있으므로 심부 정맥 혈전증 예방 및 치료는 매우 중요합니다. 대개 하지에 잘 생겨 종아리나 다리 전체가 부어 오르며 그 부위에 감각이 남아 있는 경우에는 동통과 열감이 동반될 수 있습니다. 또한 감각 상실이 환전하지 않은 경우 진찰 소견 상 족부를 배굴시키면 종아리 부위에 동통이 유발될 수 있습니다. 그러나 완전 마비 상태에서는 이러한 감각을 느낄 수 없으므로 다리가 붓는 증상만 발견할 수 있을 뿐입니다. 따라서 세심한 관찰이 매우 중요합니다. 완전 마비 환자에서, 주로 왼쪽 다리에 많이 발생합니다. 발생 원인은 확실히 규명되지 않았으나, 혈액 응고에 관여하는 혈소판과 제8인자의 변성이 초래되고, 근육의 마비와 운동성 저하에 따른 혈액 저류에 의해 혈전이 잘 생긴다고 하는 주장이 많이 받아들여지고 있습니다. 진단은 임상적으로 일정한 부위에서 종아리와 대퇴부의 둘레를 재어 1cm이상 좌우의 차이가 있을 때 의미있는 부종으로 생각하여 심부 정맥 혈전증을 의심하여야 하며, 초음파 혈관 검사나 정매 대조 검사 등의 정밀 검사를 실시하여 확진합니다. 일단 의심 또는 확진되면 초기에는 침대에서 절대 안정을 취해야 하고 하지의 관절 운동은 금합니다. 약 1주 후에는 점진적으로 운동을 시작하며 2주 후부터 관절 운동을 하도록 하는데 항응고제를 사용하는 경우 출혈의 가능성이 있으므로 조심스럽게 해야 합니다. 확진이 되면 혈전의 진행을 막기 위해 헤파린 주사를 시작하여야 하며 4~5일 후부터는 와파린 경구 투여로 바꾸어 이후 3개월간 지속합니다. 항응고제를 투여할 수 없는 경우에는 대정맥 필터를 설치합니다. 척수 손상 환자의 초기 사망 원인 중 첫번째로 꼽히는 폐경색증은 심부 정맥 혈전으로부터 원인이 되는 경우가 많습니다. 갑작스런 호흡 곤란과 가슴 통증을 호소하면서 갑자기 호흡 부전이 올 수 있습니다. 그러나 임상 증상이 뚜렷치 않고 일반 방사선 검사상 잘 나타나지 않으므로 초기에 진단을 내리기 어려운 경우가 많습니다. 따라서 심부 정맥 혈전의 예방이 매우 중요합니다. 예방법으로는 탄력 붕대나 압축 공기를 이용한 하지 압박, 하지 마사지 또는 관절 운동, 전기 자극 치료 등 재활 치료가 있습니다. 또한 저용량의 헤파린 피하 주사를 놓기도 합니다.

욕창관리

욕창은 척수 손상 후 경과 시기에 관계없이 가장 흔히 보는 합병증으로 계속적인 주의 관찰과 환자 교육이 필요합니다. 피부 압박으로 인해 주위의 혈액 조직이 감소되어 허혈 상태가 지속되면 피부 아래의 조직 괴사가 일어남으로써 발생합니다. 욕창은 주로 천추부, 대퇴골의 전자부, 좌골 조면, 발 뒤꿈치, 무릎, 비골두 부위 등 압박이 많이 가해지는 부위에서 호발하는데 환자가 잘 취하는 자세에 따라 발생 부위가 달라집니다. 욕창은 침범 조직의 깊이에

<그림설명(위): 욕창의 호발 부위 (옆으로 누웠을 때) 발목, 복숭아뼈, 비골두, 무릎, 골반, 어께, 귀 (아래): 욕창의 호발 부위 (바로 누웠을 때) 발 뒷꿈치, 꼬리뼈, 팔꿈치, 어깨, 뒷머리>

따라 흔히 5단계로 분류되며. 피하 조직까지 침범된 3단계 이상에서는 수술을 시행하게 되는 경우가 많습니다. 이 경우 입원 기간이 길어지고 의료비 부담이 가중 될 뿐 아니라, 적절한 재활 치료의 시기도 놓치게 됩니다. 따라서 욕창은 예방이 무엇보다도 중요합니다. 예방 방법으로는 뼈가 돌출된 부위의 압박을 방지하기 위해서 환자의 자세를 자주 바꾸어 주고 피부를 청결하고 건조하게 유지합니다. 피부에 발적이 생기는 정도로도 이미 피하 조직에 허혈 상태가 발생되었다고 보아야 하므로 발견 즉시 압박이 가해지지 않도록 해 주어야 하며 빈혈, 영양 상태 등 전신적 건강 상태를 점검하고 보완해 주는 것이 필요합니다. 욕창이 더욱 심부로 진행되지 않도록 해야 하며, 이차적 감염을 방지하여야 하므로 욕창 부위의 청결과 적절한 욕창 드레싱을 실시해야 합니다. 또한 전기 자극 치료, 경직 완화 및 빈혈, 영양 상태의 보완은 욕창의 치유를 돕습니다.

이소성 골화증

관절 주위 조직에서 정상적으로 보이지 않는 골이 형성되는 현상으로 관절 운동 장애와 동통, 국소 부위 열감, 발열, 부종, 그리고 경직의 증가 등이 나타납니다. 손상 후 1개월 내지 4개월 경에 호발하며 16~50%의 환자에게서 발생됩니다. 고관절 부위에서 가장 많이 발생하며 견관절, 주관절 등 상지 관절에서는 자주 발생하지 않습니다.

원인은 정확히 밝혀지지 않았으나, 마비 조직으로의 감소된 산소 공급 등 변화된 환경이 연조직 세포가 조골 세포로 변환되는 이형성을 유발하기 때문인 것으로 유추하고 있습니다. 이소성 골화증은 시간이 지나면서 점차 골화가 진행되며, 그 부위와 정도에 따라 관절의 운동 범위 제한을 초래하게 됩니다. 관절의 제한은 기능을 더욱 제한시키고 통증을 심화시키기도 합니다. 또한 부위에 따라서 말초 신경의 압박과 욕창이 이차적으로 발생하는 등 일단 발생하여 골화가 진행하면 많은 곤란을 줍니다. 따라서 조기에 치료하는 것이 매우 중요합니다. 초기에는 부종과 발열만이 나타나므로 하지에서는 심부 정맥 혈전증과 유사하며, 혈종, 감염, 골절 등과도 감별 진단을 해야 합니다. 진단은 일반 방사선 검사로는 초기에 나타나지 않으며, 동위원소를 이용한 3단계 골 주사 검사로 보다 일찍 확인할 수 있습니다. 또한 혈액 검사로서 골 활성도를 나타내는 알칼리성 포스파타제 수치는 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 일단 확진이 되면 초기에 적극적 관절 각도 운동을 시작해야 합니다. 또한 골화의 진행을 막는 것으로 알려진 약물들을 사용하는데, 예방적 목적으로 척수 손상후 증상이 없는 경우에 사용하기도 합니다. 적극적 치료를 받는다해도 약 20% 환자에서는 관절 구추글 초래하며, 이들 중 기능 제한이 심각한 경우에는 수술로써 골화 조직을 제거합니다. 그러나 골화 현상이 완전 성숙되기 전에 수술하면 다시 재발하므로, 검사 소견의 면밀한 검토 후 충분한 시간을 갖고 결정하는 것이 필요합니다.

경직

척수 손상 직후 발생하는 척수 쇼크 상태는 대개 수 주에서 드물게는 수 개월 간 지속되며 이 시기에는 모든 반사의 소실과 함께 이완성 마비를 보입니다. 점차 시간이 경과하면서 반사가 나타나기 시작하고 자신도 모르게 힘이 주어지고 근육이 뻣뻣해지는 현상이 나타나는데 이를 경직이라 합니다. 어느 정도의 경직은 항중력근의 근 긴장도가 증가되어 체중 부하를 견디게 한다든지, 근 위축, 골다공증, 심부 정맥 혈전증 등의 방지 및 심폐 기능 유지에 도움을 주는 긍정적인 측면이 있습니다. 그러나 심한 경직은 운동 조절 장애, 섬세 운동 장애 등 수의적 운동 기능 장애를 동반하여 일상 생활 동작에 어려움을 가중시키고 재활 치료의 효율성을 떨어뜨리게 됩니다. 따라서 경직은 조기부터 치료 하여야 하며 경직을 더욱 악화시키는 새로운 자극들 (예: 요로 감염, 욕창, 불안, 내향성 발톱 등)을 찾아 해결하도록 합니다. 치료는 크게 물리 치료, 약물 치료, 화학적 신경 차단 및 운동점 차단, 수술적 치료 등이 있습니다. 하루에 최소 2회, 1회 10분 이상의 관절 운동이 경직 감수 및 근 단축과 관절 구축을 막아 주는 가장 기본적인 방법 입니다. 이외에 냉각 치료와 전기 자극 치료 등을 시행해 볼 수 있습니다. 약물 치료로는 주로 바클로펜을 사

소성 골화증이나 인대 이완이 유발될 수 있으며 특히 손상 초기에 주의가 필요합니다. 손상받지 않은 근육과 부분적으로 손상된 근육은 최대한 발달시켜야 합니다. 하반신 마비에서는 상지 근육을 강화하여 휠체어로 기동력을 유지할 수 있고, 목발 보행시에는 안정성 뿐 만 아니라 지구력을 얻을 수 있습니다. 따라서 정상 근육 또는 손상된 근육에서 근력 강화는 저항 운동 뿐 아니라 지구력을 기르는 운동이 동반되어야 합니다.

호흡 운동

분비물을 제거하고 폐활량을 증가시키기 위해서 호흡기 치료가 필요하므로 호흡 운동을 유도하는 흡기 폐활량계를 사용할 수 있으며 호흡 운동을 치료사가 보조하여 시행할 수 있습니다. 그 외에 체위성 배액, 흉과 진동과 연타 등으로 분비물 제거에 도움이 됩니다.

전기 자극

마비 근육의 위축 방지를 위해 사용되어 왔으나 최근 컴퓨터로 프로그래밍하여 사용하는 기능적 전기 자극은 양하지 마비 환자에서 보조기 없어도 보행을 가능케 하고 있습니다. 또한 경직의 감소, 심부 정맥 혈전증의 감소, 근력의 증가 등 긍정적인 임상 연구들이 보고되고 있습니다. 아직은 초보적인 수준으로 많은 보완이 필요한 상태이나 향후 많은 발전이 있을 것으로 기대합니다.

기능적 이동 동작 운동

척수 손상 환자에서는 기립성 저혈압의 유발 가능성이 많아 기립 자세 유지는 경사대를 이용하여 점진적으로 시행합니다. 매트에서 시행하는 운동으로는 몸통 구르기, 일어나 앉기, 앉은 자세 유지하기 등이 있습니다. 다음 단계로 보조기를 착용하고 평행봉에서 직립 자세 유지 및 체중 이동, 보행 연습을 합니다. 보행 연습을 위해서는 보조기 외에 보행기, 목발 등을 이용합니다. 사지 마비 환자뿐 아니라 모든 척수 손상 환자에서 휠체어로 이동 운동을 행하며 휠체어 작동과 원활한 이용을 위해 각 개인 능력에 따른 휠체어 훈련을 합니다.

보조기 사용

마비된 근육의 기능을 손상되지 않은 근육에 의해 최대한 보상하는 방법으로 보조기를 사용할 수 있으며 기능적으로 많은 도움을 줄 수 있습니다. 사지 마비 환자에서는 척수 손상 부위에 따라 적절한 상지 보조기를 처방합니다. 약화된 손가락 근력을 보조하는 손목 사용 파악 보조기 등은 기능적으로 도움을 주고 있습니다. 보행을 위한 여러 가지 하지 보조기가 있으며 침상에서도 독립적으로 활동할 수 있도록 여러 가지 보조 기구가 있습니다.

일상 생활 동작 훈련

환자가 스스로 일상 생활을 최대한 수행할 수 있도록 시행합니다. 침상에서 혼자 일어나기, 앉아서 중심 잡

기, 침상에서 휠체어로 옮기기, 보조기 착용 및 벗기, 휠체어에서 일어나 목발 잡고 다시 의자에 앉는 동작 등을 시행하며 그 외에 의복 입고 벗기, 세수하기, 화장실 이용 방법 등에 대한 훈련이 계속됩니다.

휠체어 선택

휠체어는 척수 손상 부위 뿐 아니라 환자의 체격 및 직업, 가옥 상태에 따라 적절하게 선택합니다. 제 6~7 경수 손상 환자에서는 마찰 계수를 증가시키는 고무 밴드로 바퀴를 감아주어 휠체어 기동에 도움을 줍니다. 이외에 퇴원 후 직업에 종사할 수 있도록 척수 손상 정도 및 위치에 따른 기능적 측면을 고려한 직업 훈련이 필요합니다.

퇴원 후 외래 방문 방법

퇴원 후 처음 2년 동안은 6개월 간격으로 그 이후에는 1년에 한 차례씩 정기적 진찰과 상담을 지속하여 향후 발생할 수 있는 이차적 합병증 발생을 미연에 방지하여야 합니다. 이를 위해서는 재활의학 전문의를 통해 적절한 선별 검사가 이루어지도록 해야 합니다. 보행이 불가능하여 휠체어나 침대 생활을 해야 하는 환자들 뿐 아니라 보행이 가능하더라도 신경인성 방광이나 장을 갖고 있는 환자 모두는 합병증 유발 가능성을 지니고 있으므로 담당 의사를 주기적으로 찾는 것이 장기적인 안목에서 매우 중요합니다. 척수 손상은 그 자체만으로 감각 및 운동 기능, 대소변 조절 기능의 소실 또는 감소 등 매우 광범위한 장애를 갖고 있는데, 이러한 장애에다 다른 질환 등이 가중되면 사망률이 증가할 뿐 아니라 살아남는 경우에도 양질의 삶을 계속 유지하기란 쉽지 않습니다. 따라서 발생 가능 질병의 유발 위험 인자들을 사전에 발견하고 예방함이 도움이 될 것입니다.

사회로의 복귀 가능성

척수 손상 환자를 사회로 복귀하여 잘 적응할 수 있도록 하는 것이 재활 치료의 궁극적인 목표라 할 수 있습니다. 이들을 우리 사회의 일원으로 존중하고 받아들이는 사회 전반의 인식이 무엇보다도 중요합니다. 이를 위해서 제도적 보완과 인식 계몽을 위한 적극적인 활동이 필요합니다. 갑작스럽게 다가온 장애로 환자들 대부분은 심한 정서적 불안과 좌절, 우울을 겪게 됩니다. 우선 가장 가까이 대하는 가족들은 환자를 지지하고 심리적으로 안정될 수 있도록 도움을 주어야 합니다.집안에서 휠체어 사용이 적절하도록 집안 구조 개선이 필요하며, 사회에서는 공공 건물로의 출입이 자유롭도록 통행 장애물을 제거하거나 편의 시설을 설치하여야 합니다. 능력에 따라 취업 가능한 사업장에서는 장애인에 대한 편견을 버리고, 법에서 정한 장애인 고용을

실제적으로 실행하여 사회의 일원으로 활동할 수 있는 기회가 주어진다면 진정한 사회로의 복귀가 가능합니다. 이와 같이 가정과 사회 전체의 협조에도 불구하고 환자 자신의 의지가 없다면 아무 소용이 없는 일입니다. 따라서 여러분 스스로의 굽히지 않는 자립 의지와 의욕을 늘 간직하십시오. 또한 정신적 성장을 통해 생의 의미를 재발견하여 삶의 질을 유지하고 삶의 만족도를 높이도록 해야 할 것입니다. 사회 제반 여건이 나아지고는 있으나 아직 열악합니다. 더불어 사는 사회 분위기가 조성되어 장애인에게도 양질의 삶이 부여되는 밝은 사회가 되도록 모든 사회인이 노력을 아끼지 말아야 할 것입니다.